Cómo funcionan los seguros médicos

Por: Sandra Ibarra

Las necesidades que no pueden cubrir las instituciones de salud oficiales, las atienden las instituciones privadas. Los costos por atenderlas son muy altos; sin embargo, no podría ser distinto. Cada médico tiene su propio tabulador de precios (es decir, cuánto cobran por atender algún padecimiento o procedimiento); también los hospitales tienen diferentes niveles de atención (que van desde los muy caros, hasta los moderados); asi mismo, se elevan los precios de los insumos sin regulación alguna más que la del mercado. Todo esto colabora para que las aseguradoras determinen el costo de cada seguro y sus alcances. Es aquí donde podemos comenzar a identificar la diferencia entre un seguro de gastos médicos menor, y los servicios que brinda un seguro de gastos médicos mayor. El alcance que tienen los primeros, es a nivel preventivo; el de los segundos es curativo.

Te lo explicaré a detalle, no te preocupes. Cuando se habla de "seguros médicos", se está englobando a ambos, eso que te quede claro. Ahora bien, los "Gastos Médicos Menores", se refieren a los servicios de primer nivel que podrán cubrir estos seguros, como por ejemplo:

1. Consultas médicas

2. Consultas médicas a domicilio o a distancia (telemedicina)

3. Estudios de laboratorio, gabinete e imagenología

4. Revisión médica preventiva

5. Campañas preventivas

Es importante decirte que estos servicios no estarán cubiertos al 100%; el asegurado tendrá costos preferenciales, en la mayoría de los casos muy bajos. Estos seguros también pueden tener beneficios de descuentos en otras áreas, como la dental, la visual o incluso del entretenimiento.

Uno de los mejores consejos que puedo darte, es que tengas un seguro de este tipo, pues con ellos puedes evitar que con el tiempo lleguen algunas enfermedades.

Pasemos ahora a los "Gastos Médicos Mayores". ¿Me estás siguiendo, verdad? Recuerda que estos seguros, tienen un alcance mayor, pues su objetivo es pagar los costos que tendrás al permanecer en un hospital privado, ya sea por causa de una enfermedad o un accidente. Esto de antemano nadie lo quiere, ¿cierto?; pero no podemos evitar los hechos y, aunque te cuides bien, la posibilidad de que tengas que ser atendido en un hospital, existe. Por eso es mejor tener el seguro y no utilizarlo; a no tenerlo y necesitarlo.

Pero te explico más. Desde el momento en que solicitas su contratación, debes saber que tu salud y tu edad, determinarán su costo. Mientras vayas cumpliendo más años, tu seguro subirá de precio. Esto es natural, pues los riesgos de que te enfermes o accidentes, son mayores. Ahora bien, al momento de cotizar con tu agente de seguros, asegúrate de cotizar con la cantidad de deducible que tú elijas, pues este es un factor que hará variar aún más el precio de la póliza.

Ahora te digo cómo funciona la póliza. Como te comenté, puedes ingresar a un hospital por dos razones: por un accidente o por una enfermedad. Y cada caso es distinto. Cuando es por causa de un accidente, la situación suele complicarse un poco, pues debido a que es una causa súbita y fortuita, la manera como se paguen los servicios hospitalarios pueden ser por dos vías: reembolso o pago directo. Al referirme que puede complicarse, te lo digo porque incluso el hospital que se utilizó para estabilizarte, podría no ser el que te correspondía al nivel que contrataste en un principio, lo que podría reflejarse en un alza de los costos a pagar. Hay muchas variables a considerar en el tema de un accidente, así que estar bien asesorado de lo que cubre tu póliza, es primordial. Como ejemplo te cuento que algunas aseguradoras pueden no cubrir el evento si se requirieron menos de 24 hrs para su atención. Así que mucho ojo.

En una situación por enfermedad, los trámites a seguir para cubrir el evento pueden ser menos difíciles, o por lo menos son mejor planeados; la situación es que para ingresar a un hospital por enfermedad, se entiende que tuvo que haber previas consultas y previsión para el ingreso de un paciente. Esto facilita a la aseguradora el realizar pagos directos con las instituciones que tienen acuerdo, lo que conlleva a una mejor atención. Toma en cuenta que la aseguradora pagará los gastos que rebasen el deducible y coaseguro que contrates; es decir, al total de la cuenta, resta tu deducible y coaseguro (dinero que tú cubrirás) para saber cuánto es lo que corresponde pagar a la compañía de seguros.

Para cualquiera de los dos casos (enfermedad o accidente) también tienes que tener muy claro el nivel hospitalario contratado y la zona donde radicas; esto para evitar penalizaciones en caso de atenderte en un nivel o zona distinta. Así mismo, siempre tener presente si el plan que contrataste cuenta con el beneficio de que no pagues deducible ni coaseguro, y en cuáles casos sí y cuáles no, se otorga este beneficio

Tu agente de seguros debe ayudarte a entender tu producto desde la contratación, para que en adelante, puedas estar tranquilo aún si no está presente en un siniestro.

Otro tema que quiero dejarte en este artículo, es una opción que muy recientemente algunas aseguradoras han comenzado a promover: los seguros médicos indemnizatorios. Estos son aquellos que contratas para recibir una cantidad de dinero en caso de que te enfermes o en caso de que tengas algún procedimiento quirúrgico. Sí, como lo acabas de leer. Existen sumas aseguradas según el padecimiento o el procedimiento que tengas. Se te entrega el dinero solo comprobando el hecho, incluso aunque hayas sido atendido en alguna institución pública (IMSS, ISSTE, ISEMyM u otra). Claro que debes conocer cuáles son esos padecimientos o procedimientos que están cubiertos, pero te aseguro que te llevarás una agradable sorpresa pues te sentirás tranquilo al tener este seguro, que, además de todo, tiene muy bajo costo; puedes contratarlos de manera individual o familiar. Consúltalos con tu agente de seguros.

Así que ya no hay pretexto para adquirir una protección en el tema de salud; la tranquilidad que te dan estos productos es invaluable.